Tumeurs osseuses malignes de l’enfant

Principales tumeurs

Les ostéosarcomes s’observent surtout dans la deuxième enfance et siègent en zone métaphysaire, à proximité des zones fertiles, sur les os longs (fémur, tibia, humérus).

Les sarcomes d’Ewing peuvent survenir chez l’enfant plus jeune, à partir de 4-5 ans, et sont 2 à 3 fois moins fréquents que les ostéosarcomes. Leur siège est plutôt diaphysaire ou diaphyso-métaphysaire sur les os longs, mais on les voit aussi sur le bassin, la ceinture scapulaire et les vertèbres. La gravité de ces tumeurs est due à la fréquence et à la précocité des métastases, parfois présentes dès le premier examen.

Les signes de la maladie

Douleurs et gonflements sont les signes qui attirent l'attention vers le genou ou l'épaule par exemple.
Ces douleurs osseuses persistantes peuvent s'accompagner de fièvre, d'anémie avec hyperleucocytose et vitesse de sédimentation accélérée, notamment dans le cas du sarcome d'Ewing.

Traitement

Leur traitement s’est pendant longtemps limité au traitement local de la lésion osseuse, et souvent de façon mutilante par amputation. L’absence de contrôle de la "maladie générale" représentée par la diffusion de métastases infracliniques expliquait leur mauvais pronostic. Celui-ci a été transformé par l’introduction de la chimiothérapie qui, en plus du contrôle des métastases, a permis de réaliser dans de bonnes conditions l’ablation chirurgicale de la tumeur avec conservation dans un grand nombre de cas du membre atteint et de sa fonction.

TRAITEMENT AVANT L’ÈRE DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Avant les années 70, les moyens d’exploration par imagerie et les traitements des tumeurs osseuses étaient très réduits. On ne disposait alors que de la radiographie standard et des tomographies pour faire le diagnostic et pour évaluer l’extension tumorale. L’artériographie ne donnait qu’une approximation de l’étendue vers les parties molles. Avec l’arrivée de la scintigraphie osseuse, il est devenu possible d’avoir une idée plus précise de l’extension locale et surtout à distance, mais l’évaluation des limites exactes de la lésion osseuse restait encore imprécise.

Les examens biologiques, comme la vitesse de sédimentation, la leucocytose, le dosage de la lactico-deshydrogénase permettaient, pour certains, de prévoir l’agressivité du processus malin mais n’avaient que peu d’incidence sur le traitement

Les protocoles de traitement étaient fort différents d’une équipe à l’autre, et le faible nombre de patients inclus dans les études ne permettait pas d’établir de façon rigoureuse leur efficacité.

Pour l’ostéosarcome, le traitement était représenté principalement par la chirurgie qui se résumait à une désarticulation ou à une amputation. On y associait parfois une radiothérapie pulmonaire destinée à prévenir la survenue de métastases. Le taux de survie à 5 ans était alors faible, de l’ordre de 10 à 20 %.

L’irradiation à fortes doses, de 50 à 60 grays, a été utilisée dans l’ostéosarcome, mais surtout au cours du sarcome d’Ewing qui est une tumeur très radio-sensible. La radiothérapie comporte de nombreux inconvénients chez l’enfant. En plus des lésions cutanées, elle provoque des rétractions musculaires et tendineuses, des troubles osseux et une stérilisation des zones de croissance.

L’apparition d’attitudes vicieuses et de raideurs articulaires, la survenue de fractures dont la consolidation était toujours aléatoire, mais aussi d’inégalités de longueur, de déviations axiales, conduisaient à d’autres traitements chirurgicaux et parfois à l’amputation alors que la tumeur osseuse était considérée comme guérie.

Le suivi de ces patients après la radiothérapie a encore montré la survenue à distance, parfois après plus de 10 ans par rapport au traitement initial, de tumeurs osseuses radio-induites dont la fréquence est relativement importante, de 10 à 20 %. Il s’agit habituellement d’un ostéosarcome peu sensible au traitement . Pour le sarcome d’Ewing, le taux de survie à 5 ans après chirurgie ou radiothérapie seule et après association de ces deux méthodes de traitement était de l’ordre de 5 à 15 %

LE TRAITEMENT ACTUEL DES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES DE L’ENFANT

C’est l’introduction de la chimiothérapie avec le méthotrexate et l’adriamycine à partir des années 1970 qui a transformé le pronostic de ces tumeurs. Les progrès apportés par le traitement sont indissociables de ceux de l’imagerie radiologique et de la chirurgie orthopédique reconstructrice. Ils ont été possible grâce à une approche multidisciplinaire de ces traitements et par la mise en commun des observations au sein de groupes nationaux et internationaux utilisant les mêmes protocoles de traitement par la confrontation permanente des résultats.

Sans l’aide des moyens d'exploration actuels, le traitement chirurgical conservateur n’aurait jamais pu atteindre la même fiabilité. Avec l’apparition de la tomodensitométrie (scanner), l’analyse de l’os a été considérablement facilitée.

La résonance magnétique nucléaire (IRM) qui tend à supplanter le scanner permet une meilleure étude des parties molles, mais elle est moins performante pour l’os. Elle précise les rapports exacts de la tumeur avec les organes de voisinage, muscles, vaisseaux et nerfs, son étendue sur les coupes longitudinales et transversales. Sa seule contrainte est qu’elle nécessite une immobilité totale pendant l’examen ce qui conduit à une prémédication ou à une anesthésie générale chez le jeune enfant non coopérant.

La scintigraphie osseuse est précieuse pour détecter des lésions au stade infra-radiologique, surtout dans certaines localisations comme les côtes, le bassin et le rachis, ainsi que pour reconnaître des métastases à distance.

L’artériographie n’a plus que des indications limitées en cas de tumeur de gros volume pour préciser les relations avec les vaisseaux mais surtout dans l’optique d’une reconstruction par rapport d’un os vascularisé après résection tumorale.

Le bilan, qui est toujours effectué dans un court laps de temps avant la biopsie, doit comporter obligatoirement, en plus des radiographies standard, une imagerie en résonance magnétique, une scintigraphie du corps entier. Il peut être utile, mais non plus de façon systématique, de demander un scanner si l’on souhaite une meilleure étude de l’os. Le scanner pulmonaire est effectué, selon le temps dont on dispose, avant ou après la biopsie.

Une confirmation histologique de la nature de la tumeur est obligatoire avant tout traitement.

Le traitement comporte en règle une chimiothérapie préopératoire, puis un traitementchirurgical qui est aujourd’hui presque toujours conservateur et qui essaiera, dans la mesure du possible, de rétablir la fonction du membre. Il y aura ensuite une nouvelle chimiothérapie avec une durée et des drogues choisies en fonction de l’efficacité de la première cure de chimiothérapie.

En France, les services d’oncologie obéissent aux mêmes protocoles de la Société Française d’Oncologie Pédiatrique (SFOP) . Dans l’ostéosarcome, la chimiothérapie opératoire utilise le méthotrexate, la bléomycine, le cyclophosphamide, l’actinomycine et l’adriamycine sur une durée de 7 semaines.

Le traitement entraîne une disparition des douleurs, une diminution de taille de la tumeur, et souvent une recalcification sur la radiographie qui est un bon témoin de l’efficacité de la chimiothérapie. Au contraire, la non-efficacité de la chimiothérapie qui se traduit par une augmentation du volume de la tumeur devra parfois faire envisager le traitement chirurgical plus rapidement que prévu. Celui-ci est, en règle générale, réalisé après une nouvelle IRM et 10 à 12 semaines de chimiothérapie. Il s’agit d’une résection chirurgicale de la tumeur passant à distance dans l’os et dans les parties molles.

L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse constitue un temps important pour la suite du traitement. Elle comporte une étude des limites de résection, mais surtout une coupe longitudinale de la pièce avec une cartographie précise, secteur par secteur, du pourcentage de cellules encore vivantes. Cette étude permettra d’apprécier l’efficacité de la chimiothérapie et de distinguer les bons répondeurs (moins de 5 % de cellules vivantes) et les mauvais répondeurs (+ de 5 % de cellules vivantes).

La chimiothérapie postopératoire est adaptée en fonction de l’anatomopathologie. Elle utilisera le méthotrexate en cas de bonne réponse, mais sera remplacée par le cisplatine en cas de mauvaise réponse, comme pour les sujets métastatiques d’emblée. Ces derniers pourront encore bénéficier d’une chirurgie d'exérèse des métastases pulmonaires peu après l’ablation de la tumeur osseuse. Le taux de survie à 5 ans dans l’ostéosarcome atteint actuellement, selon les séries, 60 à 80 %.

Dans les sarcomes d’Ewing, le protocole comporte les mêmes périodes de chimiothérapie entourant l’acte chirurgical, mais avec des séquences, des durées de traitement et des drogues différentes. On utilise dans la chimiothérapie pré-opératoire le cyclophosphamide, l’adriamycine, le VP 16 et l’ifosfamide pendant une durée de 10 à 12 semaines. En cas de bonne réponse, le traitement chirurgical est envisagé à cette date. Dans le cas contraire, une chimiothérapie de deuxième ligne est débutée.

Le traitement chirurgical comporte, comme dans l’ostéosarcome, une résection chirurgicale de la tumeur osseuse suivie d’une reconstruction du membre. L’étude des cellules malignes restant sur la pièce de résection est utilisée dans les sarcomes d’Ewing pour guider le traitement postopératoire. Celui-ci comprend la vincristine, l’actinomycine, puis l’endoxan-adriamycine pour les bons répondeurs. Il existe différents protocoles pour les mauvais répondeurs et les sujets présentant des métastases.

Le taux de survie à 5 ans pour les sarcomes d’Ewing est de l’ordre de 50 à 60 % avec cependant la possibilité de reprise évolutive après des reculs importants de plus de 5 ans.

La chirurgie des tumeurs osseuses de l’enfant rencontre les mêmes problèmes que chez l’adulte, mais présente en plus des difficultés en raison de l’existence des zones de croissance dont l'exérèse, en même temps que la tumeur, est parfois nécessaire.

La reconstruction d’une articulation fait appel à une prothèse articulaire qui doit permettre de rétablir la longueur du membre et de conserver le mouvement. Du fait de la petite taille des os, les prothèses sont fabriquées sur mesure, ce qui demande en général un délai supplémentaire de 3 à 4 semaines.

Au niveau du genou qui est la localisation la plus fréquente, on utilise une prothèse-charnière scellée à ses deux extrémités dans le fémur et le tibia. Pour l’extrémité supérieure de l’humérus et du fémur, il existe des prothèses restituant parfaitement la forme de l’os.

En cas de résection diaphysaire ou diaphyso-métaphysaire avec conservation de l'articulation, on fait appel à une autogreffe vissée ou clouée si la perte de substance est inférieure à 10 cm. Au delà, on utilise une allogreffe ou un greffon osseux vascularisé (péroné, côte, crête iliaque…).

L'allogreffe est disponible dans les banques d'os. Il s'agit de fragments d'os cryoconservés qui ont subi tous les tests de dépistage des maladies transmissibles actuellement connues. C'est une prothèse biologique : l'allogreffe sert de tuteur à l'os receveur qui va se construire autour. L'os étranger greffé n'est pas revascularisé. Les complications sont encore fréquentes : infections, non consolidation, fragmentation etc

Chez le jeune enfant, le sacrifice d'une zone de croissance conduit à une inégalité de longueur qui est fonction de l'âge d'intervention. Différentes techniques orthopédiques sont alors nécessaires. Pour le fémur, il existe actuellement des prothèses de croissance munies d'un système d'allongement.

Les progrès de l'immunologie et de la cytogénétique sont rapides. La reconnaissance de la translocation entre les chromosomes 11-22 permet de reconnaître les sarcomes d'Ewing et de les différencier d'autres tumeurs à petites cellules rondes. La recherche du gène RB dans les ostéosarcomes, dont l'absence serait un élément pronostic défavorable, est d'un grand intérêt.

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