Les schizophrénies à début précoce sont une forme spécifique de schizophrénie. Elle doivent conduire à un bilan d'évaluation complet qui a un intérêt tant pronostique que diagnostique. Il est important d'évoquer, devant la moindre atypicité, ce qui est courant, une pathologie organique et de la rechercher. De plus, l'évaluation cognitive sur le plan psychologique mais aussi des processus élémentaires (attention en particulier) et des fonctions instrumentales (lecture, langage ou calcul) est essentielle pour ces enfants d'âge scolaire qui présentent une pathologie chronique. L'évaluation et la prise en charge sur le plan solaire est une des clefs du pronostic à long terme et de l'insertion, de même que le travail psychothérapeutique avec le patient et sa famille. Une évaluation génétique et organique minimum est indispensable dans tous les cas.
Les schizophrénies sont des pathologies psychiatriques sévères et invalidantes. Les formes adolescentes et infantiles, que nous appellerons précoces (avant 18 ans) sont encore mal connues et trop souvent considérées comme des formes adultes débutant plus tôt. Cela n'est que partiellement exact. Il existe en effet des formes cliniques différentes à l'adolescence qu'il faut connaître en raison de spécificités influençant le bilan et la prise en charge.
Rappel historique
Épidémiologie
La prévalence des schizophrénies, toutes formes confondues, est légèrement inférieure à 1%, mais leur incidence est plus importante car ce sont des pathologies chroniques. Si elles touchent majoritairement les adultes, on estime que 20 % des patients présentant une schizophrénie décompensent avant l'âge de 19 ans.
Il apparaît que cette pathologie est d'autant plus rare qu'elle est précoce. En effet, sur le total des schizophrénies, 1% décompense avant l'âge de 10 ans, 4% avant 15 ans et 43% de garçons et 28% de filles avant 19 ans. Aujourd'hui, on parle de schizophrénie à début précoce (SDP) lorsque la pathologie débute avant l'âge de 18 ans et de schizophrénie à début très précoce (SDTP) lorsqu'elle débute avant l'âge de 13 ans.
Les travaux épidémiologiques sont nettement moins nombreux pour les schizophrénies à l'adolescence, et moins encore dans l'enfance. La définition de sous-groupes diagnostics plus homogènes a permis d'obtenir des données plus fiables, mais peu nombreuses, sur la prévalence de la schizophrénie précoce par rapport aux autres troubles du développement et s'accorder sur une prévalence de 0.03% dans la population générale, dont seulement un cinquième correspondrait à«une schizophrénie à début très précoce», c'est-à-dire avant l'âge de 13 ans. Des travaux dans ce domaine sont, cependant, hautement nécessaires.
Présentation clinique
On peut distinguer plusieurs formes de schizophrénie à l'adolescence.
Schématiquement :
- forme apparaissant chez un sujet au fonctionnement prémorbide allant de peu à pas altéré;
- forme évolutive d'un trouble du spectre autistique;
- forme organique ou à forte suspicion d'organicité.
Prise en charge
La prise en charge des schizophrénies chez l'enfant et l'adolescent fait appel, selon les cas, aux dispositifs institutionnels de soins, qui sont décrits par ailleurs dans ce traité, qu'ils soient dans le registre sanitaire (hospitalisation temps plein et de jours, clinique soins-études), médico-social (centre accueil de jour, structure de l'aide sociale a l'enfance) ou scolaire (section d'enseignement général adapté, unité pédagogique d'intégration ou institut éducatif et pédagogique). La continuité de la prise en charge, le travail de psychothérapie avec le sujet, comme avec la famille sont essentiels et sont des facteurs pronostiques reconnus. Il s'agit d'une pathologie chronique et tous les aspects de la prise en charge doivent en tenir compte.
Les traitements médicamenteux sont essentiellement de la famille des antipsychotiques. L'attitude actuelle est d'utiliser des antipsychotiques (AP) de deuxième génération, dits atypiques (APA) (amisulpride, aripiprazole, risperidone, olanzapine), qui sont censés être mieux tolérés, en particulier à long terme. Cependant, les données de la littérature, peu nombreuses, que l'on retrouve chez l'enfant et l'adolescent semblent indiquer que pour cette tranche d'âge, la fréquence des effets indésirables est plus importante comparé à l'adulte (en particulier sur les prises de poids, la sédation et les dyskinésies). En conséquence, le rapport bénéfice/risque pourrait être moins nettement en faveur des APA par rapport au AP de première génération. Devant l'échec d'une thérapeutique à bonne dose et durant suffisament longtemps (8-12 semaines), on considère qu'il s'agit d'une pathologie résistante ce qui est une indication de traitement par clozapine (traitement pour lequel il faut surveiller le risque d'aganulocytose). Il est important de tenir compte de la tolérance de ces produits en particulier en ce qui concerne le syndrome métabolique et donc les prises de poids qui peuvent être considérables (de l'odre de 0.4 à 0.8 kg/semaine avec la risperidone et le l'olanzapine respectivement).
schizophrénies à début précoce chez l'enfant