Maladie de Hodgkin
La symptomatologie est la même que celle de l'adulte jeune (voir chapitre Maladie de Hodgkin). Est cependant particulière à l'enfant la plus grande fréquence du type histologique à prédominance lymphocytaire.
Comme l'adulte, l'enfant a bénéficié de progrès thérapeutiques considérables, conséquence d'une meilleure compréhension du mode d'extension de la maladie et d'une utilisation plus efficace de la chimiothérapie et de la radiothérapie, si bien que dans toutes les séries rapportées, la survie à 5 ans dépasse 90 %.
Reste que chez l'enfant, les complications liées au traitement prennent une acuité toute particulière et rendent délicates les indications thérapeutiques :
- La laparotomie avec splénectomie au diagnostic s'accompagne d'un risque de mortalité globale de l'ordre de 1 à 2 % malgré la vaccination antipneumococcique. Elle est responsable d'occlusions intestinales et aggrave le risque de complications digestives radiques.
- La polychimiothérapie de type MOPP, largement utilisée dans les années 80, entraîne une stérilité masculine dans probablement plus de 90 % des cas au-delà de 3 cures ; quant au risque de leucémie secondaire, il est d'environ 1 à 3 %.
- La radiothérapie risque d'entraîner une hypothyroïdie, des anomalies de la croissance osseuse et des tissus mous, des anomalies cardiaques ou respiratoires. Ce risque augmente avec la dose délivrée, le volume irradié et l'âge au traitement ; enfin elle augmente le risque leucémique si elle est utilisée avec la chimiothérapie MOPP.
Les traitements actuels ont pour objectifs de minimiser ces différents risques de toxicité en adaptant au mieux les indications de traitement.
- Le bilan initial de départ est essentiel pour préciser les localisations macroscopiques de la maladie et le stade. L'imagerie moderne, en particulier le scanner, permet de se passer de laparotomie diagnostique.
- L'utilisation systématique de la chimiothérapie efficace dans le traitement des atteintes spléniques ou lombo-aortiques infra-cliniques rend caduque la nécessité de la laparotomie avec splénectomie initiale. Elle permet également de supprimer l'irradiation des zones adjacentes aux zones tumorales.
- La radiothérapie peut être diminuée en limitant les champs d'irradiation aux territoires ganglionnaires initialement atteints, en limitant le volume irradié au volume résiduel du médiastin après la chimiothérapie. La chimiothérapie permet, outre l'irradiation uniquement des zones initiales atteintes, de diminuer le volume tumoral initial et donc le champs d'irradiation. Après une bonne réponse à la chimiothérapie (ce qui est obtenu dans 90 % des cas) il est également possible de diminuer la dose d'irradiation à 20 Gy, au lieu des 40 Gy classiques.
- La polychimiothérapie de type ABVD (adriamycine - bléomycine - vinblastine - dacarbazine) s'est montrée aussi efficace que le MOPP, moins toxique pour les gonades et moins leucémogène.
Le type de chimiothérapie, et donc ses risques, est à adapter à la gravité de la maladie et donc aux stades. Pour les formes étendues avec atteintes viscérales (stade IV), le problème essentiel est de guérir la maladie et donc les risques potentiels du traitement passeront au 2e plan.
Pour les formes ganglionnaires étendues (stade III), l'alternance MOPP-ABVD s'est montré la plus efficace, et l'adaptation du nombre de cures à la réponse tumorale est une manière de chercher à diminuer les séquelles.
Pour les formes localisées (stades I et II) la recherche d'une polychimiothérapie la moins toxique possible est justifiée, avec en outre la suppression de l'adriamycine dont on connaît les effets cardiotoxiques potentialisés par la radiothérapie. Une étude est actuellement en cours au sein de la Société Française d'Oncologie Pédiatrique basée sur l'évaluation de la réponse à la chimiothérapie initiale. La chimiothérapie ne comporte ni anthracyclines ni alkylants ni procarbazine basée sur le Velbé, la bléomycine et le VP16. Seuls les malades n'ayant pas atteint une réponse ganglionnaire supérieure à 70 % (15 % des malades) reçoivent une chimiothérapie comportant adriamycine et alkylants.
II. Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
Contrairement à la maladie de Hodgkin, les LNH de l'enfant diffèrent substantiellement de ceux de l'adulte, par leur histologie quasiment toujours diffuse de haut grade de malignité, et leurs atteintes extranodales, avec extensions médullaires et méningées particulièrement fréquentes.
A- DIAGNOSTIC
Les trois types histopathologiques les plus fréquents sont :
- Les lymphomes lymphoblastiques cytologiquement difficiles à distinguer des LAL ; ils ont en général des caractères immunologiques de cellules T.
- Les lymphomes de type Burkitt à cellules B matures caractérisés par des anomalies chromosomiques spécifiques : translocation 8-14 le plus souvent, ou variantes 2-8 ou 8-22. Les LAL de type Burkitt ont les même caractères cytologiques, immunologiques et cytogénétiques.
- Les lymphomes à grandes cellules qui sont moins fréquents ; la majorité sont B (centroblastiques) mais certains ont des marqueurs T (lymphomes anaplasiques à grandes cellules).
Les formes cliniques les plus courantes sont abdominales (40 %) et médiastinales (30 %). Les formes abdominales sont rarement très localisées, révélées par une symptomatologie clinique de type invagination intestinale aiguë, et accessibles à une chirurgie d'exérèse complète simple. La plupart des tumeurs abdominales ont largement dépassé ce stade lors du diagnostic et sont révélées par des douleurs et une masse palpable. Leur évolution est très rapide et leur tendance extensive importante, intra-abdominale, vers la plèvre, vers les testicules et aussi et surtout la moelle et les méninges. Il faut s'efforcer de faire le diagnostic sans intervention, par prélèvements de liquide d'ascite ou pleural, ou par ponction d'une masse abdominale, d'un ganglion périphérique, ou de moelle, car il est urgent de commencer la chimiothérapie. L'histologie de ces formes abdominales est quasiment toujours de type Burkitt.
Le point de départ des formes médiastinales, habituellement la loge thymique dans le médiastin antérosupérieur, explique la symptomatologie clinique, de la simple toux au véritable syndrome de compression médiastinale, et la radiologie, masse médiastinale antérieure rétrosternale réalisant souvent un aspect de tumeur en cheminée. C'est la ponction d'un éventuel épanchement pleural ou d'un ganglion périphérique, voire l'envahissement médullaire qui permettra le diagnostic. Là aussi, il faut éviter toute thoracotomie, ou alors se limiter à une simple biopsie à l'aiguille ou par médiastinoscopie. L'extension en est également très rapide. L'histopathologie de ces formes est le plus souvent de type lymphoblastique.
Les lymphomes à point de départ O.R.L. (environ 15 %) surviennent essentiellement au niveau de l'anneau de Waldeyer et sont souvent révélés par des adénopathies cervicales. La biopsie de la tumeur ou d'un ganglion permet de préciser le type histologique et immunologique. Les examens tomodensitométriques permettent l'évaluation de l'extension locorégionale.
Tous les territoires ganglionnaires peuvent être le point de départ d'un lymphome (< 10 %). Les tumeurs extralymphoïdes (environ 10 %) empruntent leur symptomatologie au siège de la tumeur (peau et tissus sous-cutanés, rein, orbite, os, extradural).
Tableau 1 - Classification des lymphomes (Murphy)
| Stade | Extension de la tumeur. |
| Stade I | Atteinte d'un groupe ganglionnaire unique (à l'exclusion du médiastin ou de l'abdomen), ou tumeur unique extralymphatique. |
| Stade II | Plus d'une tumeur extraganglionnaire et/ou plus d'un territoire ganglionnaire du même côté du diaphragme,
une tumeur localisée du tube digestif avec ou sans atteinte ganglionnaire mésentérique réséquée chirurgicalement. |
| Stade III | Atteintes ganglionnaires et/ou extraganglionnaires des 2 côtés du diaphragme, toute tumeur thoracique ou abdominale étendue. |
| Stade IV | Atteintes médullaire et/ou neuroméningée, quelles que soient les autres localisations. |
Le lymphome de Burkitt africain est la tumeur la plus fréquente de l'Afrique équatoriale humide de semi-altitude, mais on la trouve aussi dans d'autres régions de conditions climatiques analogues. Les enfants atteints ont tous un taux élevé d'anticorps contre le virus d'Epstein-Barr. Les localisations les plus fréquentes sont maxillaires et abdominales (ovariennes chez les filles). L'aspect histologique, immunologique et cytogénétique est semblable à celui des tumeurs européennes ou nord-américaines de type Burkitt.
Le bilan d'extension préthérapeutique repose sur les examens suivants indispensables : examen clinique, radiographie de thorax et du cavum, échographie abdominale, ponction de moelle osseuse et ponction lombaire. Ces deux derniers examens permettent de savoir s'il existe un envahissement médullaire ou neuroméningé.
On peut ainsi classer le lymphome dans l'un des stades de la classification couramment utilisée, dite de Murphy (tableau 1). Arbitrairement, on ne classe dans les lymphomes que les envahissements médullaires comportant au plus 25 % de cellules tumorales ; au-delà, il s'agit de leucémies.
B- TRAITEMENT
Les indications sont essentiellement fonction du type histo-immunologique et de l'extension. Dans tous les cas, il s'agit d'une polychimiothérapie. La chirurgie d'exérèse n'a pas d'indication sauf dans des formes très localisées en particulier abdominale.
La radiothérapie locale, en dehors de cas exceptionnels n'a plus d'indication.
La "prophylaxie" neuroméningée est une partie importante du traitement. Elle est faite par certaines drogues (méthotrexate et cytarabine) qui sont administrées localement par voie intrarachidienne et par voie générale à haute dose pour passer la barrière hémato-méningée.
a) Lymphomes B (Burkitt-grandes cellules)
Le traitement est une polychimiothérapie intensive de quelques mois faite de cures discontinues de 3-5 jours toutes les 2 à 3 semaines. Les drogues essentielles sont l'endoxan, le méthotrexate à haute dose (>= 3 g/m2), l'aracytine en continu. L'intensité du traitement est adaptée à l'extension de la maladie et actuellement, on distingue 3 groupes de gravité croissante recevant des traitements d'intensité croissante.
Dans les lymphomes de Burkitt, les rechutes sont toujours précoces dans la première année. Aussi, au-delà de ce délai, les enfants sont considérés comme guéris.
En France, grâce aux études multicentriques de la Société Française d'Oncologie Pédiatrique, les taux de guérison sont autour de 90 %, y compris pour les formes étendues dont les taux de guérison étaient encore inférieurs à 30 % il y a 15 ans. Mais il s'agit de traitements ayant une toxicité immédiate importante et ne pouvant être conduits que dans des centres spécialisés.
b) Lymphomes lymphoblastiques
Il s'agit le plus souvent de lymphome T à point de départ médiastinal. Le traitement est proche ou identique de celui des LAL dites à haut risque. Le traitement est donc semi-continu, prolongé (1 à 2 ans). Les taux de guérison sont autour de 75 %.
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